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關于印發《裕民縣貧困人口醫療保險“兜底”補助項目實施方案》的通知

信息來源:裕民縣江西体彩网辦 發布日期:2019-08-27 11:09:18 點擊:次 編輯: admins


 

裕政辦發〔2019〕87號


 

各鄉鎮(場)江西体彩网(管委會),江西体彩网各委、辦、局,縣直各單位:

《裕民縣貧困人口醫療保險“兜底”補助項目實施方案》已經縣委、江西体彩网同意,現印發你們,請認真抓好貫徹落實。

 

                      

  裕民縣人民江西体彩网辦公室

                2019年8月6日

 

 

抄送:江西体彩网縣長、副縣長,縣委辦、人大辦、政協辦、紀檢委辦。

裕民縣人民江西体彩网辦公室                     2019年8月6日印發


 

裕民縣貧困人口醫療保險“兜底”

補助項目實施方案

 

為進一步提高全縣貧困農牧民醫療保障水平,有效緩解“因病致貧,因病返貧”問題,完善疾病補充醫療保險制度,有效減輕貧困戶醫療費用負擔,使貧困農牧民患病后能夠得到及時救助,增強醫療保障合力,現結合實際,特制定本方案。 

一、項目實施必要性

因病致貧返貧是造成貧困的一項主要原因,通過貧困人口醫療保險“兜底”補助項目,降低貧困人口大病保險起付線,提高補償比例,緩解貧困人口看病就醫負擔。

二、項目實施具體內容  

1.資金額度及籌措方式

貧困人口醫療保險“兜底”補助項目資金67萬元,全部為遼寧援疆資金。

2.投保范圍

為2019年1月1日- 12月31日納入到扶貧建檔立卡內的貧困戶購買醫療補充保險。2019年1月1日-2019年9月30日為全縣9999人建檔立卡貧困戶購買醫療補充保險,人均67.01元。2019年10月1日-2019年12月31日被保險的建檔立卡貧困戶根據扶貧建檔立卡系統內的貧困戶增加或減少隨時進行調整,建檔立卡貧困戶數據及人員信息以扶貧辦提供數據為準。由衛健委作為投保人,統一向商業保險公司投保。

3.保險責任

本保險合同有效期內,乙方(保險公司)對參保的農牧民承擔以下責任:在2019年1月1日至2019年12月31日保險期限內住院的建檔立卡貧困農牧民,除基本醫療統籌支付、商保大病統籌支付、醫療救助(民政救助)以外,由乙方(保險公司)給予補充(具體補充標準以中標合同為準)。

4.責任免除

因下列情況之一,致使被保險人支付醫療費用的,乙方不負保險金給付責任。

(1)被保險人故意犯罪或拒捕;

(2)被保險人毆斗、酗酒、自殺、故意自傷(精神病除外)及服用、吸食、注射毒品或其它管制藥物;

(3)被保險人違法造成的傷害醫療費用;

(4)未經同意在老年病房、養老院、康復醫院住院治療及辦理家庭病床產生的醫療費用;

(5)被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的交通工具;

(6)被保險人因整容手術或其它內、外科手術導致的醫療事故;

(7)被保險人或其受益人的故意或欺詐行為;

(8)購買輪椅、助聽器及配鏡;

(9)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、對抗性比賽、探險活動、特技表演、賽馬等高風險運動,或從事飛行活動(購買機票乘坐商業航班者除外);

(10)一般身體檢查、門診費用、療養、康復治療、特別護理或靜養;

(11)未經衛生管理部門批準的醫療收費項目;

(12)戰爭、軍事行動、武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染及因此導致的疾??;

(13)城鄉居民醫療基金不予補償的服務項目和服務范圍。

5.保險期間

本合同的保險期間為一年, 2019年1月1日—2019年12月31日(以出院日期為準,并與城鄉居民醫療運行周期同步)。

6.保險金額和保險費

貧困人口醫療保險“兜底”補助項目保險補助金額以中標合同為準;補助保險費共計67萬元。

7.保費相關處理

每個結算年度結束后,由甲乙雙方對貧困人口醫療保險“兜底”補助項目的運營情況進行審計。若當年醫療保險賠償金額不足保險費的,將差額部分滾存到下一年度,對承保方案進行相應調整。

三、工作要求

(一)明確工作職責,務求落實到位

扶貧辦:提供建檔立卡貧困人員信息(紙質版、電子版并簽字蓋章)報衛健委。醫療保障局:制定建檔立卡貧困人員住院報銷一次性告知書,及時提供建檔立卡貧困人員住院報銷補償結算單給保險公司,每季度與保險公司進行賠付情況核算,年底與保險公司核算本年度賠付情況并及時上報衛健委。衛健委:及時申請對項目運行情況進行審計,并進行公開招標。保險公司:與醫療保障局及時對接,提取建檔立卡貧困人員住院信息,簡化理賠資料,明確片區保險工作人員及時通知,指導被保險人完成理賠資料,確保及時理賠到位,并將工作人員名單報縣衛健委。各鄉鎮(場):要嚴格落實本項工作,積極協助保險公司受理案件并理賠。

(二)加大宣傳力度,務求家喻戶曉

扶貧辦要以干部幫扶貧困戶為契機,采取多種方式加強本保險政策宣傳;承保機構做好保險服務工作,定時向被保險人發送保險相關服務信息,加大對典型案例宣傳,最大程度發揮保險社會效益。各鄉鎮(場)、村(隊)利用周一升國旗、微信、qq等形式開展宣傳,使參保者真正享受到惠民政策的實惠。

(三)強化服務意識,務求理賠快捷及時

鄉鎮(場)在接到保險理賠案件后,要迅速報送,不得積存案件;保險公司在理賠環節盡可能簡化理賠資料,簡化辦事程序,在接到報案后應及時受理而達到快速理賠。

(四)加強日常管理,務求工作實效

醫療保障局、各鄉鎮(場)、保險公司要加強協調配合,及時研究解決工作中的具體問題,有關情況要及時反饋給衛健委;貧困人口醫療保險“兜底”補助項目實行季報表制度。


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